Formularz dofinansowania do ubezpieczenia zdrowotnego (ZORGTOESLAG)

Imię Nazwisko

Adres

Miasto

Kod pocztowy

Kraj

Numer BSN (sofi numer)

Numer telefonu

DODAJ DOWÓD OSOBISTY LUB PASZPORT

Ubezpieczenie od

Dodaj skan lub zdjęcie dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie w podanym przedziale czasu (np. polisa lub karta ubezpieczeniowa)

Dodaj wyciąg z banku z płatnościami do ubezpieczyciela lub "salarisy" w przypadku zatrudnienia i opłacania ubezpieczenia przez agencję pracy.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zlecenia przez powyższy formularz i dołączenie odpowiednich dokumentów. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zlecenia. Zostałem(am) poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Marta Pawlowska Administratiekantoor